DOSYANIN ÖZÜ
Önce bilinmesi gerekenler
- Kanser tanısı her işlem için sınırsız teminat anlamına gelmez; fakat genel bir kapsam dışı cevabı da tek başına yeterli değildir. Tedavi planı, poliçe başlangıcı, önceki hastalık iddiası, ilaç / işlem koşulları ve limitler ayrı incelenerek gerekçeli başvuru hazırlanır.
- Başlangıç, ilk belirti / tanı, beyan, özel istisna ve istenen işlem birlikte incelenir. Teşhis tarihinin tek başına bütün tedavi giderleri için sonuç doğurduğu söylenemez.
- Aynı poliçe ve olayda işlemlerin teminat gerekçeleri ve talep kalemleri birlikte düzenlenebilir. Usul ve kapsam somut dosyaya göre belirlenir.
Hangi kanser tedavisi veya işlem reddedildi?
Ameliyat, kemoterapi, radyoterapi, ilaç, görüntüleme, biyopsi ve takip tetkikleri aynı teminat başlığına girmeyebilir. Hastanenin provizyon talebindeki işlem adı ile hekim planı ve poliçedeki yatarak / ayakta tedavi ayrımı karşılaştırılır. Sigortacının neyi reddettiği işlem bazında açık olmalıdır.
Tıbbi gereklilik ile poliçe kapsamı farklı sorulardır. Gerekliliği gösteren hekim açıklaması tek başına sözleşmede olmayan bir teminatı yaratmaz; buna karşılık kapsamda bulunan işlemin yanlış kod veya eksik kayıt nedeniyle reddi de düzeltilebilir. Her tetkik için sırf URL üretmek yerine bu dosya ayrımları birlikte ele alınır.
Önceden var olan hastalık iddiası
İlk belirti, tarama, şüpheli bulgu, biyopsi ve kesin teşhis tarihleri ayrılır. Poliçe öncesi bir kayıt ile sonraki tanı arasında ilişki bulunduğu iddiası tıbbi ve sözleşmesel olarak değerlendirilir. Yalnız geçmişte tetkik yapılmış olması veya poliçe sonrasında teşhis konulması, tek başına bütün dosyanın sonucunu belirlemez.
Başvuru sağlık beyanı ve sigortacının sorduğu sorular, bilgilendirme ve özel istisna kaydıyla birlikte okunur. Yenileme geçmişi ve varsa ömür boyu yenileme güvencesinin somut koşulları ayrıca önemlidir. Sigortacıdan ret gerekçesini hangi tarihli kayda dayandırdığını açıklaması istenebilir.
İlaç, yöntem, hastane ağı ve limit
Yeni veya özel bir tedavi yönteminin poliçede hangi koşula bağlı olduğu; ilaç onayı, uygulama yeri ve fatura düzeni gibi unsurlarla incelenir. SGK kapsamı, özel sağlık ve tamamlayıcı sağlık poliçesi aynı değildir. Tamamlayıcı poliçede SGK ve anlaşmalı kurum koşulları ayrıca değerlendirilir.
Limit tüketimi, katılım payı, bekleme süresi ve ek klozlar gösterilmeden yalnız toplam fatura üzerinden bakiye ödeme talebi kurmak eksik kalabilir. Yatarak tedavi limiti ile başka bir ek hastalık / gündelik teminatı aynı ödeme değildir. Her poliçe için ayrı döküm hazırlanır.
Gerekçeli provizyon itirazı nasıl hazırlanır?
Tedavi planı, reddedilen işlem ve sigortacının cevabı yan yana konur. Hekimden tıbbi gereklilik ve işlemin tanı / tedavi içindeki yeri konusunda açıklama alınabilir. Başvuruda poliçedeki teminat hükmüyle istenen gider ve belgeler eşleştirilir.
Tedavi başlamış veya ücret ödenmişse fatura, ödeme ve epikriz kaydı eklenir; ön onay yokluğu iddiası sözleşmeyle değerlendirilir. Hastanenin müşteri birimine yazılması ile sigortacıya hukuki talebin teslimi farklı olabilir. Kayıtlı başvuru ve nihai cevap dosyada bulunmalıdır.
Ret ve cevapsızlık sonrasında hangi yol?
Sigortacı ret cevabı vermişse gerekçeye cevap veren belgeyle itiraz veya şartları varsa tahkim / dava yolu değerlendirilir. Sürekli ek belge talebi ve cevap verilmemesi ayrı kronoloji gerektirir. Genel tahkim bekleme süresi, üyelik, riziko ve önceki merci başvurusu şartlarıyla birlikte ele alınır.
Örnek: Biyopsi ve MR için önceki hastalık gerekçesi kullanılmışsa hangi tıbbi kayıtların bu işlemlerle ilişkilendirildiği gösterilmelidir. İlaç teminatı tartışması ise aynı dosyada ayrı başlık olabilir. Kanser tedavisi dosyasının hukuki incelemesi tedavinin tıbbi planını değiştiren bir değerlendirme değildir.
BELGE HARİTASI
Dosyayı hazırlarken
Belge listesi genel başlangıç setidir. Gereksiz sağlık, kimlik veya finans verisini açık iletişim kanallarından göndermeyin.
- Poliçe, özel şartlar ve yenileme geçmişi
- Sağlık beyanı ve varsa özel istisna
- Tanı / biyopsi kronolojisi ve hekim tedavi planı
- İşlem bazında provizyon talebi ve ret cevabı
- İlaç / işlem faturası, ödeme ve limit dökümü
DOSYA AKIŞI
Altı kontrollü adım
SIK SORULAN SORULAR
Dosya özelinde değişebilen noktalar
Poliçeden sonra kanser teşhisi kondu; sigorta mutlaka öder mi?+
Başlangıç, ilk belirti / tanı, beyan, özel istisna ve istenen işlem birlikte incelenir. Teşhis tarihinin tek başına bütün tedavi giderleri için sonuç doğurduğu söylenemez.
MR ve biyopsi reddi için ayrı dava gerekir mi?+
Aynı poliçe ve olayda işlemlerin teminat gerekçeleri ve talep kalemleri birlikte düzenlenebilir. Usul ve kapsam somut dosyaya göre belirlenir.
RESMÎ KAYNAKLAR
Kontrol edilen mevzuat ve kurum sayfaları
Parasal sınır, teminat ve usul bilgileri işlem tarihinde yeniden doğrulanmalıdır.