DOSYANIN ÖZÜ
Önce bilinmesi gerekenler
- Provizyonun sürekli bekletilmesinde başvuru tarihi, istenen belgeler ve son cevap ayrı kaydedilir. Pasif ret ifadesi tek başına yasal bir karar türü değildir. Sigortacıya belgeli talep ve branşa uygun cevap süresi üzerinden sonraki yol değerlendirilir.
- Cevap süresinin geçmesi de tahkim bakımından değerlendirilebilir. Belgeli başvuru, teslim kaydı ve diğer şartlar gerekir.
- Hayır. Gecikme ile teminatın kapsamı farklı konulardır. İşlem, poliçe koşulları ve ispat ayrıca incelenir.
Dosya incelemede cevabı nihai ret mi?
Sigortacı dosyanın incelemede olduğunu bildirmiş, ek evrak istemiş veya hiç cevap vermemiş olabilir. Her durum nihai olumsuz karar sayılmaz. Fakat yazılı ret bulunmaması bütün başvuru yollarını süresiz olarak engellemez; talebin iletildiği ve cevap durumunun ne olduğu belgelenir.
Pasif ret, kullanıcıların gecikmeyi anlatmak için kullandığı bir ifadedir. Hukuki değerlendirme bu etikete değil, başvuru içeriği ve süreye dayanır. Hastanenin ekranındaki bekliyor kaydı ile sigortacıya yapılan ödeme talebi aynı usul değerine sahip olmayabilir.
Sürekli ek belge isteniyorsa
İlk talep ve sunulan ekler listelenir; her yeni belge isteği için tarih ve gerekçe kaydedilir. Aynı belgenin tekrar istenmesi, işlemin tıbbi gerekliliğine dair eksik açıklama veya eski sağlık kaydı talebi ayrı incelenir. Başvurunun hangi aşamada tamamlandığı açık gösterilmelidir.
Belgeleri gönderdim ifadesi yanında teslim / yükleme kaydı ve ek listesi gerekir. İstenen evrakın uyuşmazlıkla ilişkisi değerlendirilir. Yazılı olarak dosyanın eksiklerinin ve nihai inceleme durumunun açıklanması talep edilebilir.
15 iş günü neyi ifade eder?
Komisyonun genel açıklamasında sigorta kuruluşuna başvurudan sonra 15 iş günü içinde nihai cevap alınamaması tahkim yönünden değerlendirilir; trafik sigortasında 15 gün ayrımı vardır. Sağlık poliçesinde üyelik, riziko tarihi ve diğer başvuru şartları da ayrıca aranır.
Bu açıklama her hastane provizyonunun aynı sürede mutlaka onaylanacağı veya tahkimin tedavi öncesi anında çözüm sağlayacağı anlamına gelmez. Ön onay hizmeti, ödeme talebi ve uyuşmazlık başvurusu ayrı aşamalardır. Somut başvuru kaydı üzerinden süre takvimi kurulur.
Tedavinin ücretini kendim ödedim
Kişinin ücreti ödemiş olması poliçe kapsamını genişletmez veya talebi kendiliğinden sona erdirmez. İşlemin neden gerekli olduğu, kapsamı, ön onay koşulu, fatura ve ödeme kaydı değerlendirilir. Başvuru, ödenmiş giderin iadesini istiyorsa talep bunu açıkça belirtmelidir.
Örnek: Ameliyat öncesi provizyon beklemiş ve kişi faturayı ödemişse bekleme yazışmaları, hastane talebi, işlem raporu ve dekont birlikte hazırlanır. Sadece çağrı merkeziyle konuşulduğunu anlatmak yerine tarihli kayıtlar kullanılır.
Gecikme hangi başvuruya dönüşür?
Nihai ret gelirse ret sebebine göre provizyon itirazı hazırlanır. Cevap yoksa teslimi gösteren kayıtla tahkim koşulları ve diğer hukuki yollar değerlendirilir. Kuruma şikâyet, sigortacıdan ödemeye karar veren yargısal başvurunun yerine geçmez.
Başvuru sürerken poliçenin yenilenmesi, yeni işlem talebi veya başka sağlık gideri doğması önceki talebi görünmez kılmamalıdır. Her işlem için poliçe dönemi, tutar ve cevap ayrı izlenir. Kanser tedavisi ve önceki hastalık iddiası rehberleri ilgili ayrıntıları açıklar.
BELGE HARİTASI
Dosyayı hazırlarken
Belge listesi genel başlangıç setidir. Gereksiz sağlık, kimlik veya finans verisini açık iletişim kanallarından göndermeyin.
- İlk provizyon ve yazılı talep kaydı
- Ek belge istekleri ve teslim tarihleri
- Poliçe ile üyelik / riziko bilgisi
- İşlem raporu, fatura ve varsa ödeme dekontu
- Hastane / sigortacı cevaplarının kronolojisi
DOSYA AKIŞI
Altı kontrollü adım
SIK SORULAN SORULAR
Dosya özelinde değişebilen noktalar
Yazılı ret gelmeden hiçbir başvuru yapamaz mıyım?+
Cevap süresinin geçmesi de tahkim bakımından değerlendirilebilir. Belgeli başvuru, teslim kaydı ve diğer şartlar gerekir.
Dosya bekliyor diye tedavi giderimin tamamı otomatik karşılanır mı?+
Hayır. Gecikme ile teminatın kapsamı farklı konulardır. İşlem, poliçe koşulları ve ispat ayrıca incelenir.
RESMÎ KAYNAKLAR
Kontrol edilen mevzuat ve kurum sayfaları
Parasal sınır, teminat ve usul bilgileri işlem tarihinde yeniden doğrulanmalıdır.