DOSYANIN ÖZÜ
Önce bilinmesi gerekenler
- Tamamlayıcı sağlık sigortasında SGK hak sahipliği, anlaşmalı kurum ve poliçe kapsamı birlikte incelenir; her özel hastane gideri otomatik karşılanmaz.
- Hayır. Sigortacının kurum ağı, seçilen paket ve işlem tarihindeki koşullar ayrıca doğrulanmalıdır.
- Teminat, delil ve başvuru yolu ayrı değerlendirilir.
Talebin kapsamı ve hukuki değerlendirme
Bir hastanenin SGK ile anlaşması, aynı zamanda ilgili sigorta şirketinin kurum ağında bulunduğu anlamına gelmez. İşlemin SGK tarafından karşılanan niteliği ile tamamlayıcı poliçenin ek ücret teminatı ayrıdır. Diş, estetik veya özel paket uygulamaları için ayrıca teminat kontrolü gerekir.
İspat için hangi veriler incelenir?
İşlem tarihindeki hastane ağını ve sigortalılık durumunu gösteren kayıt alınmalıdır. Faturada SGK işlemi, fark ücreti ve poliçe dışında olduğu ileri sürülen hizmet ayrıştırılır. Satış sırasında hastane kapsamı hakkında verilen bilgi ile fiilî ağ farklıysa teklif ve bilgilendirme belgeleri incelenir.
Örnek dosya üzerinden değerlendirme
Örnek: Hastane SGK anlaşmalı olsa da seçilen doktor veya işlem poliçe ağı dışında olabilir. Ret değerlendirmesi hastane adından ibaret bırakılmaz; ilgili bölüm ve işlem kodu incelenir.
Başvuru ve takip nasıl yürütülür?
Sağlık sigortasında tıbbi gereklilik ile poliçe kapsamı farklı incelemelerdir. Sigorta başlangıcı, bekleme süresi, ağ içi kurum şartı, limit ve katılım payı birlikte kontrol edilir. Sigortacının sağlık geçmişine dayandığı durumlarda hangi kayıt ile hangi sözleşme hükmünü ilişkilendirdiği sorulur. Başvuruya bütün sağlık geçmişini gelişigüzel eklemek yerine uyuşmazlığı açıklayan belgeler seçilir.
BELGE HARİTASI
Dosyayı hazırlarken
Belge listesi genel başlangıç setidir. Gereksiz sağlık, kimlik veya finans verisini açık iletişim kanallarından göndermeyin.
- Sağlık poliçesi, özel şartlar ve teklif formu
- Provizyon başvurusu ve gerekçeli ret cevabı
- Tıbbi rapor, epikriz ve ayrıntılı fatura
DOSYA AKIŞI
Altı kontrollü adım
SIK SORULAN SORULAR
Dosya özelinde değişebilen noktalar
SGK ile anlaşmalı bütün hastaneler poliçeme dâhil midir?+
Hayır. Sigortacının kurum ağı, seçilen paket ve işlem tarihindeki koşullar ayrıca doğrulanmalıdır.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında SGK ve Hastane Şartları konusunda ilk görüşmeye ne hazırlanmalı?+
Sağlık poliçesi, özel şartlar ve teklif formu; Provizyon başvurusu ve gerekçeli ret cevabı; Tıbbi rapor, epikriz ve ayrıntılı fatura birlikte hazırlanmalıdır. İşlem tarihindeki hastane ağını ve sigortalılık durumunu gösteren kayıt alınmalıdır. Başvuru, cevap ve tebligat tarihleri ayrıca bildirilmelidir.
RESMÎ KAYNAKLAR
Kontrol edilen mevzuat ve kurum sayfaları
Parasal sınır, teminat ve usul bilgileri işlem tarihinde yeniden doğrulanmalıdır.