DURUMUNUZA GÖRE
Olayınıza uygun yolu seçin
DOSYANIN ÖZÜ
Önce bilinmesi gerekenler
- Poliçe ve özel şartların olay tarihindeki sürümü okunur.
- Beyan formundaki sorular ve verilen cevaplar karşılaştırılır.
- Mevcut hastalık iddiası tıbbi kayıtla kurulmalıdır.
- Provizyon reddi ile nihai tazminat reddi ayrılabilir.
- Sağlık verileri yalnız gerekli kişilerle güvenli biçimde paylaşılır.
Sık görülen ret gerekçeleri
Mevcut hastalık, bekleme süresi, kapsam dışı tedavi, deneysel işlem, anlaşmasız kurum, limit aşımı, eksik belge veya yanlış beyan gerekçeleri sık görülür. Ret yazısı hangi özel şart maddesine ve hangi tıbbi veriye dayandığını açıklamalıdır.
Tedaviyi yapan hekimin tıbbi gereklilik görüşü önemlidir; ancak poliçe kapsamı ayrıca hukuki yorum gerektirir.
Sağlık beyanı ve mevcut hastalık
Sigorta ettirenin kendisine açık ve anlaşılır biçimde sorulan önemli hususlara doğru cevap verme yükümlülüğü vardır. Buna karşılık genel veya belirsiz sorulara dayanılarak her geçmiş sağlık kaydının gizlendiği ileri sürülemez.
Beyan ile riziko arasındaki bağlantı, sigortacının sözleşmeyi hangi koşulla kuracağı ve kaydın gerçekten var olup olmadığı somutlaştırılmalıdır.
Özel nitelikli sağlık verilerinin korunması
Başvuru için gerekli tıbbi bilgi ile tüm sağlık geçmişinin sınırsız paylaşılması aynı değildir. Veri minimizasyonu, güvenli aktarım ve yetkili kişiye gönderim önemlidir.
WhatsApp veya e-posta kullanılıyorsa gönderilen belgenin kapsamı, alıcı ve saklama yöntemi önceden netleştirilmelidir.
Uyuşmazlık nereye taşınır?
Sigortacının iç itiraz mekanizması ve SEDDK şikâyet kanalları, hukuki uyuşmazlık çözümüyle aynı değildir. Tahkim üyeliği ve ön başvuru şartı varsa Sigorta Tahkim Komisyonu; taraf sıfatına göre tüketici veya ticaret yargısı seçenekleri değerlendirilebilir.
Aynı uyuşmazlığın birden fazla mercide eşzamanlı yürütülmesi kabul sorunu doğurabileceğinden rota baştan seçilmelidir.
Özel sağlık sigortası tedaviyi karşılamıyor
Özel ve tamamlayıcı sağlık poliçesinde işlem, hastane ağı, limit, katılım payı ve bekleme süresi birlikte okunur. Hastanenin tıbbi gereklilik açıklaması ile sigorta kapsamı farklı incelemedir. Ret yazısında hangi işlem ve hangi hükmün esas alındığı açık olmalıdır.
Tamamlayıcı sağlıkta SGK ve anlaşmalı kurum koşulları ayrıca önemlidir. Tıbbi uygulama hatası iddiası ile sigortanın tedavi ücretini karşılamaması farklı uyuşmazlıklardır; yanlış teşhis / tedavi tazminatı bu poliçe dosyasının yerine geçmez.
Ameliyat, MR veya biyopsi reddedildi
Yatarak / ayakta teminat ayrımı, işlem kodu, ön onay ve hekimin planı karşılaştırılır. MR veya biyopsinin tanı amaçlı olması, her poliçede otomatik kapsam içi veya dışı kabul edilmesini sağlamaz. Sigortacıdan dayandığı hüküm ve tıbbi kronolojiyi açıklaması istenebilir.
Kanser tedavisi, ilaç ve görüntüleme aynı dosyada ayrı işlem başlıklarıdır. Önceden var olan hastalık iddiası için ilk belirti, tetkik, tanı ve poliçe başlangıcı ayrılır. Provizyon cevabı yoksa sürekli bekleme / ek belge rehberi; nihai ret varsa provizyon itirazı rehberi kullanılır.
BELGE HARİTASI
Dosyayı hazırlarken
Belge listesi genel başlangıç setidir. Gereksiz sağlık, kimlik veya finans verisini açık iletişim kanallarından göndermeyin.
- Poliçe ve özel şartlar
- Sağlık beyan formu
- Provizyon/ret yazısı
- Epikriz ve hekim raporu
- Fatura ve ödeme belgesi
- Önceki sağlık kayıtları
- Sigortacı yazışmaları
DOSYA AKIŞI
Altı kontrollü adım
SIK SORULAN SORULAR
Dosya özelinde değişebilen noktalar
Provizyon reddedildiyse tedavi gideri istenebilir mi?+
Ret gerekçesi, poliçe ve tıbbi belgeler incelenir. Provizyon kararı nihai hukuki sonucu her durumda belirlemez.
Eski bir hastalık her tedaviyi kapsam dışı bırakır mı?+
Hayır. Eski kayıt ile bugünkü tedavi arasındaki tıbbi bağlantı ve poliçe istisnasının kapsamı değerlendirilir.
Sağlık sigortası tahkime gider mi?+
Sigortacı üyeliği, ön başvuru ve uyuşmazlığın niteliği uygunsa tahkim değerlendirilebilir.
RESMÎ KAYNAKLAR
Kontrol edilen mevzuat ve kurum sayfaları
Parasal sınır, teminat ve usul bilgileri işlem tarihinde yeniden doğrulanmalıdır.